.form

Делалось под форму "позвоните мне" (ну callback) типа. На белом фоне выглядит немного стремно, но все ок. Оно просто в модалке используется.

Позвоните мне

Все поля обязательны для заполнения

Введите ваше имя:

Введите телефон, чтобы мы могли с вами связаться:

Введите значение выражения:

Capcha

Отправить

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных